Formulaire droit à l'image

1 · Identité

Prénom *

Nom *

Service *

Site de rattachement *

Courriel professionnel *

Réunions auxquelles l’agent participe *

Réunion de Direction Réunion d’Encadrement Aucune des deux

Direction et Encadrement peuvent être cochées simultanément. « Aucune des deux » est exclusive.

2 · Autorisation

Autorisation d’utilisation de mon image

Dans le cadre de la réalisation et de la mise à jour de l’organigramme du Syndicat Mixte Nord Dauphiné (SMND), je suis informé(e) que ma photographie peut être associée à mes informations professionnelles : nom, prénom, fonction, service et coordonnées professionnelles.

J’autorise le SMND à reproduire et utiliser la photographie transmise par le présent formulaire exclusivement pour la réalisation, la mise à jour et la diffusion de l’organigramme et des annuaires professionnels du SMND, sur les supports internes ou imprimés définis par le SMND.

Cette autorisation est accordée à titre gratuit et n’entraîne aucune contrepartie financière. La fourniture d’une photographie est facultative. Je peux demander la modification, le remplacement ou le retrait de ma photographie auprès du SMND.

J’autorise Je n’autorise pas

Je déclare avoir lu les informations ci-dessus et confirme que mon choix est libre et explicite.

3 · Photo

Cette étape devient nécessaire uniquement si vous autorisez l’utilisation de votre image.

Déposer ou sélectionner une photo
JPEG, PNG, WebP, BMP, GIF, TIFF ou HEIC/HEIF. 15 Mo maximum.

Aucune photo sélectionnée

4 · Signature

Signature manuscrite au doigt, au stylet ou à la souris. La date et l’heure sont ajoutées automatiquement au document.

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